ＦＡＸ　０４６３−８１−１７８５

紹　　介　　票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日

国立病院機構神奈川病院　　　　　　　　　紹介医療機関名

　　　　　　　科　　　　　　先生　　　　　　　 所　　在　　地

受診希望日　依頼日より 　日以内　　　　電　　　　　話

当院の受診歴（有・無）　　　　　　　　 　　 Ｆ　　Ａ　　Ｘ

＊有の場合（　年　月頃）　　　　　　 　　　医　　師　　名

　 ＊　１６時以降、土曜日、日曜日、年末年始、祝日のＦＡＸ受付分は、翌日速やかにご返事
　　　　 いたしますので宜しくお願い申し上げます。

診療申込手順

　 １.　この紹介票を、ＦＡＸで送信して下さい。（電話でも結構です。）

　 ２.　当院で予約日を調整し予約日時のご連絡をいたします。

　 ３. 患者様が来院されます時は、紹介状、フィルム等(X線・ＣＴ・ＭＲ・内視鏡・
　　　 心電図・検査記録等）資料、予約通知書、保険証を医事初診受付窓口へご持参下さい。